Как создать на сайте мини-опрос граждан по трем вопросам?

Хотела бы на сайте создать страничку с опросом граждан о предоставлении социальных услуг. Вот примерные вопросы: 1. Как долго Вы или Ваш родственник проживаете (проживает) в доме-интернате? 2. Устраивают ли Вас условия проживания? 3. Устраивает ли Вас качество социального обслуживания?